INTERLOCUTEUR

Nom et prénom *

Fonction (ex : secrétaire, président, etc.) *

Mail *

Téléphone *

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ORGANISME DEMANDEUR

Raison sociale *

Adresse *

Téléphone *

Mail *

Représenté par *

En tant que (ex : président, Maire, etc.) *

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CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION

Nom de la manifestation *

Type de la manifestation *
SportiveFestiveCulturelleCommercialeAutre

Date de début de la manifestation *

Date de fin de la manifestation *

Heure de début *

Heure de fin *

Adresse de la manifestation *

S'agit-il d'un circuit *
OuiNon

Si oui, le circuit est-il :
OuvertFermé

Distance entre les 2 points des plus éloignés du site (mètres) *

Quels sont les risques particuliers ? *

Nom du contact sur place (présent sur la manifestation) *

Téléphone de ce contact *

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NATURE DE LA DEMANDE

Effectif maximal d'acteurs (sportifs, organisateurs, artistes...) présent sur l'évènement *

Tranche d'âge des acteurs *

Effectif maximal du public présent sur l'évènement *

Tranche d'âge du public *

Nombre de personne maximum simultanément sur l’événement *

Personnes ayant des besoins particuliers
Communication (traducteur)Déplacement (chaise roulante)Autre

Durée de présence du public (en heures) *

Comportement du public *
AssisDeboutStatiqueDynamique
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CARACTERISTIQUES DE L'ENVIRONNEMENT ET DE L'ACCESSIBILITE DU SITE

Structure *
Permanente (Bâtiment, salle "en dur", ...)Non permanente (Gradins, tribunes, chapiteaux, ...)

La manifestation occupe/empreinte la voie publique *
OuiNon

Dimension de l'espace naturel (mètres carrés) *

Distance de brancardage maximum (mètres) *

Longueur de la pente du terrain (dénivelé en mètres) *

Autres conditions d'accès difficile *

Informations complémentaires

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STRUCTURES FIXES DE SECOURS PUBLIC LES PLUS PROCHES

Centre d'incendie et de secours de (nom de la commune) *

Distance du centre d'incendie et de secours le plus proche (kilomètres) *

Structure hospitalière de (nom de la commune) *

Distance de la structure hospitalière la plus proche (kilomètres) *

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AUTRES SECOURS PRESENTS SUR PLACE

Nom, prénom et téléphone du médecin présent sur la manifestation (le cas échéant)

Autres professionnels de santé
InfirmierKinésithérapeuteAutre

Ambulance privée *
OuiNon

Secours publics
SMURSapeurs-pompiersPoliceGendarmerie

Autre

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DOCUMENTS JOINTS

Arrêté municipal et/ou préfectoral

Avis de la commission de sécurité

Plan du site

Autre document